DECISÃO Cuida-se de Agravo apresentado por NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A — AREsp AREsp 3145408

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de Agravo apresentado por NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. à decisão que não admitiu seu Recurso Especial.
O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim resumido:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL INTEGRANTE DA REDE CONVENIADA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE NEGATIVA QUANTO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. SUBSTITUIÇÃO DO NOSOCÔMIO QUE NÃO FOI DEVIDAMENTE COMUNICADA À AUTORA. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PELA INFORMAÇÃO ADEQUADA AO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DO ART. 17 DA LEI Nº 9.656/98 E DAS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REEMBOLSO DEVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA APENAS PARA REDUZIR O VALOR DA INDENIZAÇÃO DOS DANOS MORAIS DE R$ 20.000,00 PARA R$ 10.000,00. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.
Quanto à controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega violação do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, no que concerne à necessidade de aplicação dos limites contratuais do reembolso de despesas fora da rede credenciada, em razão de inexistirem, no caso concreto, as condições de urgência/emergência ou de indisponibilidade de prestador que autorizariam o reembolso integral. Argumenta:
Já identificada a questão da rede contratual plenamente apta a prestação do serviço ao autor, devemos prosseguir quanto a questão da regularidade do reembolso.
E isto porque, o reembolso integral de despesas somente está previsto para a hipótese descrita no Art. 12, inc. VI, da Lei 9.656/98, que propugna situações de urgência/emergência, assim caracterizados nos termos do Art. 35-C da mesma lei.
As demais hipóteses de reembolso decorrem do contrato pactuado entre as partes.
E no caso dos autos, o contrato coletivo empresarial ao qual o autor aderiu possui cláusula expressa de reembolso.
De mais a mais, a jurisprudência do E. TJRJ e do STJ são pacíficas quanto a adequação da conduta da Operadora, conforme se extrai:
..
Cumpre salientar ainda, que a cláusula foi claramente redigida em acordo com o preconizado pela legislação estruturante da saúde suplementar, motivo pelo qual, não pode ser considerada como abusiva, fato este igualmente já consignado pelo E. TJRJ conforme o que se extrai:
..
A demanda está extremamente instruída pela Ré, que, além de apontar que indicou profissionais credenciados para a cobertura requerida pela parte autora.
Diante disto, tem-se por certa a ofensa ao art. 12, VI da Lei 9.656/98, eis que se
[trecho intermediário suprimido]
AREsp n. 2.048.161/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe de 13/12/2022; AgInt nos EDcl no REsp n. 1.936.821/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 19/8/2022; AgInt no AgInt no AREsp n. 1.909.482/GO, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe de 23/6/2022; AgInt no AREsp n. 2.011.439/RS, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe de 19/5/2022.
Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial.
Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita.
Publique-se.
Intimem-se.
EMENTA