DECISÃO Diante das razões apresentadas no agravo interno de fls — AREsp AREsp 3143593

Ementa oficial

DECISÃO
Diante das razões apresentadas no agravo interno de fls. 530-537, reconsidero a decisão de fls. 525-526, tornando-a sem efeito, e passo à nova análise do recurso.
Trata-se de agravo interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão que não admitiu recurso especial manejado contra acórdão assim ementado (fls. 439-440):
DIREITO CIVIL. RECURSOS DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO FORA DA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO DE VALORES. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS INDEVIDOS. DISCUSSÃO SOBRE OS LIMITES DE COBERTURA PREVISTOS NO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES FIRMADO ENTRE AS PARTES. RECURSOS DESPROVIDOS.
I.Caso em exame. 1.Trata-se de demanda por meio da qual se pretende o reembolso de valores gastos com tratamento médico e a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.
II.Questão em discussão. 1.O propósito recursal consiste em dirimir a controvérsia relativa à possibilidade de reembolso de valores pelo plano de saúde com tratamento realizado fora da rede credenciada em tratamento de urgência/emergência, bem como se é hipótese condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.
III.Razões de decidir. 2."( ) É assente no STJ o entendimento segundo o qual o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. ( )" (AgInt no REsp n. 1.979.870/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023.) 3.A realização de tratamento fora da rede conveniada, por profissional não credenciado apenas é admitida em casos excepcionais, quando não possa ser disponibilizado em estabelecimento credenciado, dentro da área de cobertura, ou em caso de urgência/emergência. 4.Mesmo que plano de saúde tenha autorizado o tratamento dentro da área de cobertura contratada, mas, por outro lado, deixando de considerar as peculiaridades da paciente e o fato de se tratar de situação emergencial, possível determinar o reembolso de despesas, que se dará de forma integral pela falta de impugnação específica.
IV.Dispositivo. 6. Recursos desprovidos.
Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 186 do Código Civil e 5 da Resolução Normativa
[trecho intermediário suprimido]
o custeio das despesas. Além disso, deve-se ter em mente que o tratamento necessitava ser realizado com urgência, de acordo com a indicação médica apresentada, não sendo o fato considerado pela operadora (fls. 445/446).
A revisão das premissas adotadas no acórdão recorrido para alcançar a conclusão de que o próprio plano de saúde autorizou o custeio das despesas, que eram previstas contratualmente, demandaria, necessariamente, o reexame de cláusulas contratuais, fatos e provas, providência vedada em recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.
Em face do exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial.
Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do referido artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da justiça gratuita.
Intimem-se.
EMENTA