DECISÃO Cuida-se de agravo (art — AREsp AREsp 3076179

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC), interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão que não admitiu recurso especial.
O apelo extremo, fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, desafiou acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, assim ementado (fls. 389-390, e-STJ):
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. COPARTICIPAÇÃO LIMITADA AO VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o custeio da internação psiquiátrica de beneficiária em clínica não credenciada, devido à inexistência de rede credenciada no Estado e à urgência do tratamento. A agravante alegou ausência de negativa de cobertura, inexistência de urgência, possibilidade de tratamento em rede própria e necessidade de observância das cláusulas contratuais, incluindo a coparticipação e limitação de reembolso.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em:
(i) definir se há interesse de agir da beneficiária, diante da alegação de ausência de negativa formal do plano de saúde;
(ii) estabelecer se a operadora do plano pode ser compelida a custear a internação em clínica não credenciada, diante da urgência do caso e da inexistência de estabelecimento adequado na rede credenciada no Estado; e
(iii) determinar se a cláusula de coparticipação do contrato deve ser limitada ao valor da mensalidade do plano.
III. Razões de decidir
3. O interesse de agir da beneficiária se caracteriza pela necessidade e utilidade da prestação jurisdicional, sendo irrelevante a ausência de negativa formal quando há omissão na disponibilização do tratamento em tempo hábil e local adequado.
4. A exigência de internação em estabelecimento credenciado localizado em outro estado, para paciente em situação de emergência psiquiátrica, contraria o princípio da boa-fé objetiva e a própria finalidade do contrato de plano de saúde, sendo legítima a determinação para custeio do tratamento na clínica onde já se encontrava internada.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, embora válida a cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas superiores a 30 dias, o montante cobrado não pode exceder o valor da mensalidade do plano, sob pena de inviabilizar o tratamento necessário ao paciente.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente
[trecho intermediário suprimido]
N. 284/STF. INCIDÊNCIA. LIMINAR. REQUISITOS. ÓBICE. SÚMULAS N. 7/STJ E 735/STF. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA.
(..)
2. Não se tem aberta a instância especial para a análise da verificação dos requisitos da tutela provisória de urgência, seja porque necessária a reapreciação do contexto fático-probatório dos autos, incidindo o Enunciado n. 7/STJ, seja em virtude da natureza provisória do provimento judicial (Súmula 735/STF).
Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.672.309/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 20/3/2025.) (grifa-se)
3. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do CPC c/c a Súmula 568 do STJ, conheço do agravo para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento.
Deixo de aplicar o § 11 do art. 85 do CPC, por ser a questão oriunda de agravo de instrumento, no âmbito do qual não foram arbitrados honorários advocatícios.
Publique-se.
Intimem-se.
EMENTA