DECISÃO Trata-se de Agravo em Recurso Especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial — AREsp AREsp 2999666

Ementa oficial

DECISÃO
Trata-se de Agravo em Recurso Especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial.
Segundo a parte agravante, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento.
Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte agravada afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado.
É o relatório.
DECIDO.
O agravo é tempestivo, nos termos do art. 1.003, § 5º, do Código de Processo Civil, e houve impugnação aos fundamentos da decisão agravada, razão pela qual passo ao exame do recurso especial.
O Tribunal de origem, ao decidir a controvérsia objeto destes autos, assim consignou (e-STJ fls. 521-524):
Extrai-se dos autos que o medicamento "Rituximab" foi indicado ao Autor, diagnosticado com Granulomatose com Poliangiíte (CID: M31.3), também conhecida como Granulomatose de Wegner, por seu médico responsável (Evento 01, LAUDO12).
No referido documento, constou:
O pedido administrativo feito à Ré foi negado, sob a seguinte justificativa: "Conforme pedido médico encaminhado a indicação diagnóstico de Granulomatose de Wegener , não está listada nessas diretrizes, portanto não possui cobertura pelo plano de saúde" (Evento 01, CERTNEG11).
Todavia, é indevida a negativa sob o argumento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS prevê a cobertura mínima obrigatória. Isto porque não se trata de lista excludente de outras coberturas, mas sim de um rol mínimo obrigatório a ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde.
Ora, pode-se limitar a doença coberta pelo plano de saúde, porém, não se pode delimitar os procedimentos necessários ao tratamento da doença. Isso porque cabe ao médico responsável a indicação do melhor tratamento ao paciente.
No ponto, aliás, como bem registrou o Magistrado,
.. ao examinar as cláusulas do contrato, verifica-se que a justificativa da operadora não consta expressamente na cláusula 5ª do contrato, que se refere a serviços não cobertos, e que a cláusula 4ª garante assistência médico-hospitalar para doenças classificadas pela OMS, o que inclui a doença do paciente, prevista no CID: M31.3, como catalogado pela Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde.
Sobre o tema, não se ignora a alteração mais recente da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (ER Esp 1.886.929 e ERE Sp 1.889.704), que passou a compreender pela taxatividade, em regra, do rol da ANS. Nesse diapasão, extrai-se dos referidos julgados as seguintes teses fixadas pelo STJ: ..
De fato, a Segunda Seção do
[trecho intermediário suprimido]
exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n.º 7 do STJ.
(..)
(AgInt no AREsp n. 2.662.287/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024.)
Não há, portanto, dúvida acerca da inaptidão do recurso especial para promover a revisão do quadro fático-probatório, viabilizando reformar da compreensão firmada pela Corte de origem acima do tema.
Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial.
Caso exista nos autos prévia fixação de honorários advocatícios pelas instâncias de origem, determino sua majoração em desfavor da parte agravante, no importe de 2% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça.
Publique-se. Intimem-se.
EMENTA