DECISÃO Trata-se de agravo interposto por CENTRO CLÍNICO GAÚCHO LTDA contra decisão que não admitiu re… — AREsp AREsp 2995712

Ementa oficial

DECISÃO
Trata-se de agravo interposto por CENTRO CLÍNICO GAÚCHO LTDA contra decisão que não admitiu recurso especial manejado contra acórdão assim ementado (fls. 541-545):
APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA EM AMBIENTE DOMICILIAR. COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. DEVER DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL.
Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora busca cobertura do tratamento de forma domiciliar de fisioterapia e fonoaudiologia, bem como suporte por técnico de enfermagem 24 horas por dia (home care), julgada parcialmente procedente na origem. Restou devidamente comprovado nos autos, que a autora necessita de fisioterapia e fonoaudiologia domiciliar, em razão de seu estado grave de saúde e limitação motora.
Em que pese as alegações do requerido acerca da ausência de obrigação de cobertura do tratamento em regime domiciliar, o laudo médico acostado no evento 1, DOC10 atesta o quadro gravíssimo de saúde da autora, pessoa idosa, que utiliza cadeira de rodas para se locomover, tendo em vista a limitação motora que apresenta, resultante de sequelas do Acidente Vascular Cereal (AVC) isquêmico (CID 10 I64), que a acometeu.
Para reembolso de despesas com procedimentos fora da rede credenciada, é necessário que haja prova de que não foi possível a utilização dos serviços próprios dentro da área geográfica de abrangência e atuação do plano, nem na rede credenciada disponível.
No caso dos autos, conforme despacho exarado na origem, o demandado não comprovou que forneceu ou autorizou as terapias à autora, apesar da ordem judicial, o que ensejou a ordem de bloqueio judicial de valores.
Ante a ausência de rede credenciada, devido o reembolso dos tratamentos, de forma integral. DUPLO RECURSO. APELAÇÃO DO RÉU DESPROVIDA. RECURSO ADESIVO DA AUTORA PROVIDO (evento 46, RELVOTO1)
Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou arts. 10, caput, VII, § 4º e § 13º da Lei 9.656/1998 e arts. 3º e 4º, III da Lei 9.961/2000 (fls. 571-572).
Defende inexistir obrigatoriedade legal de custeio de assistência domiciliar e de cuidador.
Invoca o art. 10 e dispositivos, além de pareceres técnicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, e a taxatividade do rol, com pontuação NEAD igual a quatro (fls. 557-561, 565-566).
Afirma distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar.
Sustenta abuso em compelir cobertura de home care sem substituição de internação hospitalar e sem previsão contratual.
Cita
[trecho intermediário suprimido]
frequente e imobilismo.
4. Recurso especial conhecido e provido."
(REsp 1.728.042/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Rel. p/ acórdão Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 23/10/2018, DJe 8/11/2018 - grifou-se)
Ora, no caso em análise, o Tribunal local entendeu que a operadora não disponibilizou rede credenciada para o tratamento da parte autora, logo, não há que falar-se em reforma da decisão recorrida.
Havendo clínica e profissionais capacitados na rede credenciada, se optar pelo atendimento particular, o reembolso é nos termos do contrato.
Em face do exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial.
Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do mesmo artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da justiça gratuita.
Intimem-se.
EMENTA