DECISÃO Cuida-se de agravo (art — AREsp AREsp 2993608

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC), interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, contra decisão que não admitiu recurso especial.
O apelo extremo, fundamentado na alínea "a" do permissivo constitucional, desafiou acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, assim ementado (fls. 366-367, e-STJ):
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL. COBERTURA CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EFETIVIDADE DO TRATAMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de obrigação de fazer, cuja causa de pedir compelia a operadora de plano de saúde a fornecer medicamento prescrito fora da bula (uso off-label), por médico especialista, para o tratamento de neoplasia maligna.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) a possibilidade de cobertura de medicamentos prescritos fora da bula por planos de saúde, considerando a efetividade do tratamento e a prescrição médica; e (ii) se a recusa da operadora em custear o medicamento mostra-se abusiva diante da necessidade e da efetividade do tratamento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, prevê a cobertura de tratamentos que não constam no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS, desde que comprovada a sua necessidade e efetividade, conforme prescrição médica e plano terapêutico.
4. A recusa da operadora em custear o medicamento solicitado, sem a demonstração de que o tratamento não é eficaz ou que o medicamento não se enquadra nos parâmetros da cobertura contratual, configura prática abusiva. É defeso à operadora opor-se ao tratamento prescrito, pois presentes evidências científicas de sua eficácia o e justificativa do profissional médico que acompanha o tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Recurso provido.
Opostos embargos de declaração por ambas as parte, os primeiros foram acolhidos, sem alteração do resultado do julgamento, e segundos embargos foram rejeitados, nos termos do acórdão de fls. 415-421, e-STJ.
Nas razões de recurso especial (fls. 427-446, e-STJ), aponta a parte recorrente ofensa ao artigo 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998.
Sustenta, em síntese: (i) a taxatividade do rol da ANS e a ausência de obrigatoriedade de custear medicamento fora das diretrizes de utilização - DUT (Abemaciclibe para sarcoma); e (ii) inexistência de evidência científica específica para a enfermidade do recorrido.
Contrarrazões apresentadas às fls. 454-471, e-STJ.
Em juízo de
[trecho intermediário suprimido]
verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida do tratamento da moléstia (LES) com base no antineoplásico Rituximabe.
12. Recurso especial não provido.
(REsp n. 2.038.333/AM, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)
Logo, não há falar em rol de cobertura no que se refere ao tratamento de câncer, devendo ser fornecido, pela operadora de plano de saúde, o medicamento prescrito pelo médico assistente.
Assim, deve ser mantida a decisão proferida pelo Tribunal de origem.
2 . Do exposto, com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c Súmula 568 do STJ, conhece-se do agravo para negar provimento ao recurso especial.
Por fim, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC.
Publique-se.
Intimem-se.
EMENTA