DECISÃO Cuida-se de agravo (art — AREsp AREsp 2977269

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC), interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão que não admitiu recurso especial.
O apelo extremo, fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, desafiou acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, assim ementado (fls. 492-493, e-STJ):
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO. EQUOTERAPIA E ACOMPANHAMENTO TERAPEUTICO (AT). DANO MORAL AFASTADO. PARCIAL PROCEDÊNCIA.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com TEA (CID F84), e limitando a coparticipação a duas mensalidades, além de condená-la ao pagamento de dano moral no valor de R$ 10.000,00.
II. Questão em discussão
Questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA; limitação da coparticipação e (ii) a caracterização de dano moral pela negativa parcial de cobertura do plano de saúde. (iii). Obrigatoriedade de fornecimento de equoterapia e acompanhante terapêutico.
III. Razões de decidir
A relação entre consumidor e operadora de plano de saúde está sujeita ao CDC, conforme Súmula nº 608/STJ, e as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em benefício do consumidor (CDC, art. 47).A Lei nº 12.764/12 assegura o atendimento multiprofissional aos portadores de TEA, impondo à operadora o custeio integral de terapias incluídas no rol da ANS e métodos indicados por médico assistente, conforme Resoluções Normativas nº 465/2021 e nº 539/2022. Legalidade da cobrança da coparticipação fixada em 02 vezes o valor do plano contratado.
IV. Dispositivo e tese
Apelação cível parcialmente provida para excluir a condenação em dano moral e afastar a obrigatoriedade de custear o tratamento de acompanhamento terapêutico (AT).
Tese de julgamento: "Operadoras de planos de saúde devem custear tratamentos multidisciplinares prescritos para pacientes com TEA, observando as normas regulatórias e os limites de coparticipação razoáveis. Reconhecida da legalidade da cláusula, sendo aplicada apenas uma limitação do percentual previsto, não há o que se falar em falha na prestação de serviço, tampouco ato ilícito em relação às cobranças de coparticipação. O tratamento prescrito de acompanhamento terapêutico acarreta uma
[trecho intermediário suprimido]
para que seja proferido novo julgamento suprindo tal omissão. 4. Agravo interno provido para dar provimento ao recurso especial e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem para novo julgamento dos embargos de declaração. (AgInt no REsp n. 1.767.552/RJ, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 14/6/2021.)
2. Ante o exposto, conheço do agravo em recurso especial e dou parcial provimento ao recurso especial, com fulcro no art. 932 do CPC c/c Súmula 568/STJ, a fim de anular o acórdão proferido em sede de embargos de declaração, determinando-se a remessa dos autos à Corte de origem para apreciação fundamentada a respeito da tese relativa à possibilidade de cobrança do saldo remanescente da coparticipação em faturas vincendas, suprindo-se a omissão que inviabiliza o pleno exercício da jurisdição e o acesso às instâncias extraordinárias sobre o mérito da questão.
Publique-se.
Intimem-se.
EMENTA