DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto, com base na alínea "a" do inciso III do art — REsp REsp 2280230

Ementa oficial

DECISÃO
Trata-se de recurso especial interposto, com base na alínea "a" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Unimed de Marília Cooperativa de Trabalho Médico em face de acórdão assim ementado (fl. 565):
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Irresignação da parte ré em face da sentença que a condenou ao fornecimento do medicamento Ofatumumabe (Kesimpta). Não acolhimento. Fármaco previsto no rol da ANS. Autora com diagnóstico de esclerose múltipla recorrente-remitente, com contraindicação ao uso de Natalizumabe. Preenchimento os requisitos definidos pela ANS. Abusividade da recusa de fornecimento. Medicamento de uso domiciliar. Irrelevância, uma vez que se enquadra na hipótese de exceção da exclusão de cobertura. Precedentes do E. Superior Tribunal de Justiça. Recurso desprovido.
Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998.
Defende a ofensa ao art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, sustentando a exclusão contratual de medicamento de uso domiciliar e de autoaplicação. Alega que o Ofatumumabe (Kesimpta) pode ser autoadministrado, o que afasta a obrigação de custeio.
Afirma não haver atendimento às Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar para esclerose múltipla remitente-recorrente. Alega a inadequação técnica do Kesimpta ao quadro clínico, com conclusão desfavorável do NatJus. Relata que não se configuram hipóteses legais de cobertura obrigatória para o caso.
Nas contrarrazões de fls. 601-617, a recorrida sustenta a ausência de dissídio por falta de cotejo analítico e defende que o Kesimpta possui registro na Anvisa, integra o rol pela RN 584/2023 e se caracteriza como uso ambulatorial, com necessidade de equipe de enfermagem. Aponta precedentes do Superior Tribunal de Justiça sobre fornecimento de medicamento para esclerose múltipla e ressalta a abusividade da negativa, inclusive quanto à cláusula de uso domiciliar, indicando também pareceres favoráveis do NatJus e recomendações de órgãos internacionais.
Assim posta a questão, passo a decidir.
Originariamente, a recorrida ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, em face da recorrente, para compelir ao fornecimento do medicamento Ofatumumabe (Kesimpta), prescrito para esclerose múltipla remitente-recorrente após falha terapêutica do Fingolimode e contraindicação ao Natalizumabe (fls. 4-21).
Na sentença, o Juízo julgou procedente o pedido, confirmou a tutela e condenou a recorrente a fornecer Ofatumumabe
[trecho intermediário suprimido]
em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024).
Assim, além de o medicamento estar incluído no rol da ANS, mostra-se equivocado o indeferimento da solicitação de custeio pela operadora com fundamento em mera falta de preenchimento de requisitos previstos em Diretrizes de Utilização. Frisa-se que a sentença registra o seguinte (fl. 477): "No caso específico, a médica neurologista fundamentou adequadamente a prescrição considerando a falha terapêutica do tratamento anterior, a evolução com novo surto da doença e as contraindicações específicas da paciente para outros medicamentos disponíveis".
Em face do exposto, nego provimento ao recurso especial.
Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do referido artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da Justiça gratuita.
Intimem-se.
EMENTA