DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA S/A, com fundamento no art — REsp REsp 2258886
Análise documental baseada na ementa oficial do Superior Tribunal de Justiça, organizada para consulta e compreensão do precedente.
Comentário editorial
Nesta leitura prática, a decisão é organizada para mostrar o que o STJ efetivamente registrou e quais dados devem ser conferidos antes de transportar o entendimento para uma situação cotidiana. O recorte processual é REsp, julgado por Decisão terminativa ou acórdão publicado no Diário da Justiça, sob relatoria de RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA.
Para o cidadão, o ponto essencial é não tratar a ementa como uma regra automática: fatos, pedidos, fase processual e legislação aplicável precisam ser comparados com o caso concreto. Quando o julgamento repercutir em mobilidade, veículos, sanções ou direitos do condutor, essa conexão deve estar expressa no próprio texto oficial.
Pontos centrais da ementa
- DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA S/A, com fundamento no art.
- 105, III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios assim ementado: "DIREITO PROCESSUAL CÍVEL E CONSUMIDOR.
- Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar que com os custos das cirurgias reparatórias prescritas à autora, nos moldes em que solicitado pelos médicos, no prazo de quinze dias, sob pena de cominação de multa diária fixada em R$2.000,00, limitada ao valor total de R$60.000,00.
- A questão em discussão consiste em saber (i) se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, ; (ii) se é cabível indenização por danodos procedimentos cirúrgicos pós-bariátrica à autora moral pela recusa securitária da ré; (iii) se o arbitramento dos honorários sucumbenciais deve ser alterado; e (iv) se é devido o cabimento das astreintes fixadas na r. sentença.
Resultado indicado
Recurso especial conhecido em parte e não provido.
Tese jurídica registrada
Conhecido em parte o recurso de #{nome_da_parte} e não-provido #{tipo_de_retratacao} #{campo_livre_final} — Negando
Tema
12480.12482.12486.
Ementa oficial
DECISÃO
Trata-se de recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA S/A, com fundamento no art. 105, III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios assim ementado:
"DIREITO PROCESSUAL CÍVEL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. CONFIGURADO. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar que com os custos das cirurgias reparatórias prescritas à autora, nos moldes em que solicitado pelos médicos, no prazo de quinze dias, sob pena de cominação de multa diária fixada em R$2.000,00, limitada ao valor total de R$60.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber (i) se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, ; (ii) se é cabível indenização por danodos procedimentos cirúrgicos pós-bariátrica à autora moral pela recusa securitária da ré; (iii) se o arbitramento dos honorários sucumbenciais deve ser alterado; e (iv) se é devido o cabimento das astreintes fixadas na r. sentença.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. De acordo com a tese definida no Tema 1.069, a cobertura securitária não se esgota com a cirurgia bariátrica, abrangendo os procedimentos posteriores decorrentes da intervenção redutiva e necessários ao restabelecimento físico e psíquico do segurado. A ausência da demonstração de argumentos e elementos probatórios que possam infirmar a natureza da cirurgia reparadora - em especial, a falta do procedimento de Junta Médica com laudo médico desempatador e da perícia judicial - atrai a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde.
4. No caso, não fica caracterizada a finalidade exclusivamente estética dos procedimentos vindicados, visto que complementares à cirurgia bariátrica. Os documentos juntados aos autos indicam de forma bem clara a possibilidade real de prejuízos à integridade física e psicológica da apelada, após a perda ponderal de aproximadamente 85 quilos, e com condão de prejudicar a qualidade de vida e profissional.
5. Ademais, sendo de cobertura obrigatória o tratamento cirúrgico prescrito à apelada, não há que se falar em recusa, nem autorização por reembolso, tampouco de reembolso parcial da prestação de serviço realizado por médica não credenciada.
6. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento
[trecho intermediário suprimido]
ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. ACÓRDÃO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. ASTREINTES. VALOR. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.
1. É inviável rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias sem a análise dos fatos e das provas da causa, o que atrai a incidência da Súmula nº 7/STJ.
2. Há situações, tal como na espécie vertente, em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao optar pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a afastar qualquer pretensão de compensação por danos morais. Precedentes.
3. Recurso especial conhecido em parte e não provido.
Fonte e transparência
Conteúdo documental proveniente do conjunto oficial de dados abertos do STJ. Consulte também a pesquisa de jurisprudência do STJ e o arquivo oficial de origem deste registro.
Aviso: este material tem finalidade informativa e documental. Não constitui parecer jurídico nem garante aplicação do entendimento a outro processo.