DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por LOURIVAL ELIAS DE SOUZA E OUTRA , fundamentado nas… — REsp REsp 2236379

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de recurso especial interposto por LOURIVAL ELIAS DE SOUZA E OUTRA , fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, no intuito de reformar acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Alagoas, assim ementado (fls. 488-490, e-STJ):
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM PACREATITE AGUDA BILIAR. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE CONSTATADA. DANO MORAL DEMONSTRADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO DA PARTE DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA CONSUMIDORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas em face da sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com reparação civil, julgou parcialmente procedente o pedido autoral para condenar o plano de saúde ao reembolso de despesas médicas, determinando o rateio das custas e a fixação de honorários advocatícios recíprocos. A parte Ré/Apelante sustenta a regularidade da negativa de cobertura, enquanto a parte Autora/Apelante requer a indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em: (i) saber se o plano de saúde deve ser condenado ao reembolso das despesas médicas realizadas em hospital não abrangido pela modalidade de cobertura contratada, diante de situação de urgência/emergência; e (ii) saber se é cabível a majoração da indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura, considerando o agravamento do quadro clínico da paciente e seu óbito.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais de planos de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ.
4. O plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico responsável pelo paciente, quando a doença estiver coberta pelo contrato, sendo abusiva a negativa de fornecimento.
5. O dano moral restou caracterizado, pois a negativa de cobertura de tratamento essencial, que culminou no óbito do paciente, extrapola o mero inadimplemento contratual, causando sofrimento aos familiares.
6. A negativa de cobertura, em contexto de emergência, enseja dano moral, justificando a condenação da operadora, sendo razoável o arbitramento da indenização no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Conhecimento de ambos os recursos. Parcial provimento do recurso da parte autora para fixar o valor da indenização por danos morais. Desprovimento do recurso da parte ré. Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico
[trecho intermediário suprimido]
Regimental n. 24, de 2016, considera-se devido o retorno dos autos à origem, onde ficarão sobrestados até a publicação do acórdão proferido no recurso afetado como representativo da controvérsia.
Eis o teor da aludida disposição regimental:
Art. 256-L. Publicada a decisão de afetação, os demais recursos especiais em tramitação no STJ fundados em idêntica questão de direito:
I - se já distribuídos, serão devolvidos ao Tribunal de origem, para nele permanecerem suspensos, por meio de decisão fundamentada do relator;
II - se ainda não distribuídos, serão devolvidos ao Tribunal de origem por decisão fundamentada do Presidente do STJ.
2. Do exposto, determina-se a devolução dos autos à Corte de origem, com a respectiva baixa, a fim de que, após a publicação do acórdão a ser proferido no recurso representativo da controvérsia, sejam tomadas as providências previstas nos arts. 1.039, caput, e 1.040 do CPC/2015.
Publique-se.
Intimem-se.
EMENTA