DECISÃO Examina-se recurso especial interposto por GEAP Autogestão em Saúde, fundamentado nas alíneas … — REsp REsp 2226296

Ementa oficial

DECISÃO
Examina-se recurso especial interposto por GEAP Autogestão em Saúde, fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional.
Recurso especial interposto em: 27/2/2025.
Concluso ao gabinete em: 10/9/2025.
Ação: de obrigação de fazer c/c compensação por Danos Morais e indenização por danos materiais ajuizada por Nancy Maria Nery Arantes em face de GEAP Autogestão em Saúde, visando ao fornecimento do medicamento Rituximabe, indicado para o tratamento de miastenia gravis.
Sentença: julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora, determinando que a ré forneça o medicamento Rituximabe, conforme prescrição médica, e condenando-a ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais, além do reembolso das despesas médicas, observados os valores praticados pela rede conveniada do plano de saúde.
Acórdão: negou provimento ao recurso de apelação interposto pela GEAP Autogestão em Saúde, mantendo a sentença nos termos da seguinte ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR E FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO RITUXIMABE - APLICAÇÃO INTRAVENOSA - NECESSIDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
- Nos termos da Lei nº 14.454/2022, "o rol de cobertura estabelecido pela ANS é de referência básica", logo, é exemplificativo.
- A indicação do melhor tratamento ao paciente é decisão atribuída ao médico assistente, de modo a impossibilitar a discussão trazida pelo plano de saúde acerca da eficácia ou indicação do fármaco.
- O tratamento indicado trata-se de medicamento para uso intravenoso, com necessidade de administração por profissional de saúde habilitado e internação hospitalar. Logo, o fármaco em questão é de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde.
- Deve ser ratificada a sentença de procedência da obrigação quanto ao fornecimento à paciente do tratamento indicado pelo médico que a acompanha, bem como em relação ao reembolso das quantias despendidas pela Apelada para aquisição da medicação, em razão da negativa indevida.
- Afigura-se abusiva e configura dano moral a negativa de fornecimento de medicação necessária ao tratamento médico prescrito à usuária do plano de saúde, cuja cobertura é obrigatória.
- Para o arbitramento da reparação pecuniária por dano moral, o juiz deve considerar as circunstâncias fáticas, a repercussão do ilícito, as condições pessoais das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
Embargos de
[trecho intermediário suprimido]
registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, mesmo que seja fármaco off-label, especialmente porque, na hipótese, o medicamento se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde da beneficiária. Precedentes.
4. O medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar.
5. Recurso especial conhecido e desprovido.