DECISÃO Cuida-se de recurso especial no qual se discute a obrigação d a operadora de plano de saúde re… — REsp REsp 2216089

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de recurso especial no qual se discute a obrigação d a operadora de plano de saúde reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada.
A matéria encontra-se afetada à Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, aguardando o julgamento, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.375), os Recursos Especiais 2167029/RJ e 2196667/SP, de relatoria do Min. Antonio Carlos Ferreira.
A propósito, cito a ementa da proposta de afetação:
RECURSO ESPECIAL. PROPOSTA DE AFETAÇÃO AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. PLANOS DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. HIPÓTESES E EXTENSÃO. (IN)ADMISSIBILIDADE DOS RECURSOS QUE DELIBEREM SOBRE O ENQUADRAMENTO FÁTICO À HIPOTESE FIXADA NO JULGAMENTO DO REPETITIVO. RECURSO AFETADO.
1. Controvérsia relativa ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em casos de urgência ou emergência, ou quando não há disponibilidade de tratamento adequado na rede credenciada, bem como sua extensão.
2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)
3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa recorribilidade acerca da matéria, com altíssimo índice de repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante.
4. Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigação da operadora do plano de saúde ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada.
5. Deliberação, ainda, sobre a revisibilidade das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem ou não o custeio ou reembolso parcial ou integral.
6. Questões federais afetadas: I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de
[trecho intermediário suprimido]
julgado em 12/8/2025, DJEN de 28/8/2025. Grifos meus.)
Nos termos do art. 34, XXIV, c/c o art. 256-L, I, ambos do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, a admissão de recurso especial como representativo da controvérsia impõe a devolução ao Tribunal de origem dos processos em que foram interpostos recursos cuja matéria identifique-se com o tema afetado, para nele permanecerem suspensos até o fim do julgamento qualificado.
Ante o exposto, determino a devolução dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, para que lá fiquem sob restados aguardando o julgamento do referido t ema pelo Superior Tribunal de Justiça e, após sua publicação, em observância ao art. 1.040 do CPC/2015: a) seja negado seguimento ao recurso se a decisão recorrida coincidir com a orientação desta Corte; ou b) proceda-se ao juízo de retratação na hipótese de o acórdão vergastado divergir do precedente qualificado.
Publique-se. Intimem-se.
EMENTA