ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da T… — REsp REsp 2214988

Ementa oficial

ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 26/08/2025 a 01/09/2025, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DE CLIPS (MITRACLIP) PARA TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REANÁLISE DE PROVAS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde (GEAP Autogestão em Saúde) contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que manteve a condenação da ré à cobertura do procedimento de implante de clips (MitraClip) para tratamento de insuficiência mitral grave, além de majorar os honorários advocatícios com base no proveito econômico obtido pela autora da ação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento MitraClip, prescrito por médico assistente, configura conduta abusiva por parte da operadora de plano de saúde, mesmo não estando o procedimento listado no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a revisão do julgado demandaria reexame de cláusulas contratuais e de matéria fático-probatória, vedado pela Súmula 5 e Súmula 7 do STJ.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo ilícita a negativa de cobertura de procedimento indicado como necessário por médico assistente, quando presentes os requisitos legais para mitigação da taxatividade do rol da ANS.
4. A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol de procedimentos da ANS serve apenas como referência básica, permitindo-se a cobertura de tratamentos não listados, desde que preenchidos os critérios legais, como a ausência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação científica de eficácia.
5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças cobertas, mas não os tipos de tratamento indicados para sua cura, sendo abusiva a recusa a procedimento prescrito por médico, conforme precedentes nos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP.
6. A revisão
[trecho intermediário suprimido]
a decisão agravada que fez incidir na espécie a Súmula 83 do Superior Tribunal de Justiça em razão da compatibilidade e da sintonia do acórdão recorrido com a jurisprudência desta Corte. Nesse sentido: " o recurso especial interposto contra acórdão que decidiu em consonância com a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça esbarra no óbice da Súmula n. 83 do STJ" (AgInt no AREsp n. 2.020.707/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 20/2/2025).
Manifesto meu voto, portanto, pelo não conhecimento do presente recurso especial.
Determino, por fim, a majoração dos honorários advocatícios, em desfavor da parte recorrida, no importe de 13% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça.
É como voto.