ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da T… — REsp REsp 2214200

Ementa oficial

ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 26/08/2025 a 01/09/2025, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA AUTOIMUNE RARA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE IMUNOGLOBULINA HUMANA E METOTREXATO. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL EM FAVOR DO CONSUMIDOR. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento a apelação e manteve sentença de primeiro grau, a qual determinou o custeio, pela operadora, dos medicamentos "Imunoglobulina humana 10%" e "Metotrexato 2,5mg", prescritos por médico assistente para tratamento de doença autoimune rara (CID M33.2 - Polimiosite). A operadora sustenta a ausência de cobertura contratual e a inaplicabilidade da Lei nº 14.454/2022 ao caso.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se é válida a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS ou exclusão contratual, especialmente em se tratando de medicamentos indicados para tratamento de doença rara e grave.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O acórdão recorrido, com base na prova dos autos e na prescrição fundamentada do médico assistente, reconhece que os medicamentos prescritos são imprescindíveis ao tratamento da doença e que a negativa de cobertura, baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva, sobretudo após a edição da Lei nº 14.454/2022.
4. A interpretação contratual e a análise da necessidade do tratamento foram realizadas pelas instâncias ordinárias com base no material probatório constante dos autos, de modo que a reforma da decisão implicaria reexame de fatos e cláusulas contratuais, vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.
5. O acórdão está em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, que reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por profissional habilitado, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia e respaldo técnico.
6. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar o
[trecho intermediário suprimido]
procedimento não constar do rol da ANS.
3. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável ao recurso especial tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional.
4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp n. 2.000.396/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.)
Além disso, "as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade" (AgInt no REsp n. 2.140.939/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024).
Manifesto meu voto, portanto, pelo não conhecimento do presente recurso especial.
Majoro o percentual de honorários sucumbenciais em 2% (dois porcento), nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
É como voto.