DECISÃO Trata-se de embargos de divergência em recurso especial interpostos contra acórdão da TERCEIRA… — EREsp EREsp 2210124

Ementa oficial

DECISÃO
Trata-se de embargos de divergência em recurso especial interpostos contra acórdão da TERCEIRA TURMA, Relatora Ministra DANIELA TEIXEIRA, assim ementado (fls. 604-605):
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL. ENOXAPARINA. USO AMBULATORIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto com fundamento nas alíneas "a" e "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, em apelação, determinou à operadora de plano de saúde o fornecimento do medicamento Enoxaparina, prescrito para tratamento de paciente com diagnóstico de "DMG Mutação para o fator V de Leiden" e histórico de abortamento, por considerar abusiva a negativa de cobertura. O acórdão recorrido afastou a alegação de ausência de previsão no rol da ANS e concluiu pela obrigatoriedade de custeio do medicamento, reputando o rol exemplificativo.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento injetável de uso domiciliar prescrito por profissional médico para tratamento ambulatorial, mesmo quando não incluído no rol de procedimentos da ANS;
(ii) estabelecer se a cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar é válida à luz do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência do STJ.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual entre as partes se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se a Súmula 608/STJ, segundo a qual o CDC alcança contratos de plano de saúde, salvo os administrados por autogestão.
4. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito quando há indicação médica expressa e fundamentada, cabendo ao profissional de saúde definir o tratamento adequado, sob pena de violação ao objeto do contrato, consistente na proteção à saúde e à vida do consumidor.
5. O medicamento Enoxaparina, ainda que utilizado fora do ambiente hospitalar, é injetável e demanda supervisão de profissional habilitado, não se enquadrando na categoria de "medicamento de uso domiciliar" cuja exclusão de cobertura é admitida pelo art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998.
6. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não pode restringir o acesso a tratamentos eficazes e necessários, especialmente quando inexistem alternativas terapêuticas igualmente adequadas constantes do rol.
7. A jurisprudência do STJ é
[trecho intermediário suprimido]
administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022) .. "". Não há identificação do fármaco específico então debatido.
Ante o exposto, com fundamento no art. 266-C do RISTJ, INDEFIRO LIMINARMENTE os embargos de divergência.
Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 20% (vinte por cento) o valor atualizado dos honorários advocatícios arbitrados na origem em favor da parte recorrida, observando-se os limites dos §§ 2º e 3º do referido dispositivo.
Publique-se e intimem-se.
EMENTA