DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com… — REsp REsp 2205805

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE GOIÁS que julgou demanda relativa à obrigatoriedade de cobertura, por plano de saúde, de medicamentos de uso domiciliar e materiais não ligados a atos cirúrgicos, especificamente insulinas Tresiba e Fiasp, além do Sensor FreeStyle Libre, utilizados no tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1.
O julgado deu provimento ao recurso de apelação da recorrente nos termos da seguinte ementa (fls. 460-461):
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INSUMOS PARA DIABETES MELLITUS TIPO 1. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais de fornecimento de insumos para tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1. O recorrente, portador da doença, requereu a disponibilização de insumos como insulinas Tresiba e Fiasp, sensor Freestyle Libre e outros materiais prescritos por médico. A sentença revogou a tutela de urgência e condenou a parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios, com a suspensão da exigibilidade, por ser beneficiário da gratuidade da justiça.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em (i) saber se o plano de saúde pode negar a cobertura dos insumos prescritos para o tratamento da Diabetes Mellitus Tipo 1, com base no rol da ANS; e (ii) se o tratamento indicado pelo médico deve ser custeado pelo plano de saúde, mesmo que os insumos não constem do rol taxativo da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O entendimento jurisprudencial vigente estabelece que, apesar de o rol da ANS ser taxativo, há hipóteses excepcionais em que o plano de saúde deve cobrir tratamentos não incluídos, desde que comprovada a eficácia do tratamento, sem substituto terapêutico adequado e com recomendação médica.
4. O relatório médico confirma a necessidade dos insumos solicitados para o tratamento eficaz do paciente, sem alternativas terapêuticas adequadas no rol da ANS, sendo a negativa do plano de saúde considerada abusiva.
5. A Lei nº 14.454/2022 reforça o direito do paciente ao tratamento prescrito, desde que com provada a eficácia e havendo recomendação de órgão técnico reconhecido.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso provido. Plano de saúde compelido a fornecer os insumos prescritos para o tratamento da Diabetes Mellitus Tipo 1."
Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 464-468).
Aduz, no
[trecho intermediário suprimido]
de laudo pericial afirmando que a autora não fez uso dos medicamentos disponíveis no SUS, e (ii) conclusão pericial segundo a qual o medicamento solicitado pela Autora não é eficaz para o tratamento da doença que lhe acomete (fls. 687).
4. O Tribunal de origem reconheceu a impossibilidade de fornecimento de medicamento diante da não comprovação de sua eficácia.
Entendimento diverso, conforme pretendido, implicaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, o que atrai a incidência da Súmula 7 do STJ.
5. Agravo interno da particular a que se nega provimento.
AgInt no AREsp n. 1.678.219/RS, relator Ministro Manoel Erhardt (desembargador convocado do TRF5), Primeira Turma, julgado em 14/3/2022, DJe de 18/3/2022.
Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial.
Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários fixados em desfavor da parte recorrente para 12% sobre o valor atualizado da causa.
Publique-se. Intimem-se.
EMENTA