DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EM… — REsp REsp 2179736

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de recurso especial interposto por POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO assim ementado (fls. 2.222-2.225):
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. INSURGÊNCIA DA RÉ. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. PRESCINDIBILIDADE DE PROVA PERICIAL NO CASO CONCRETO, BASTANDO AINDA UMA SIMPLES PESQUISA NA WEB PARA SE TER ACESSO TANTO A PARECER DO NATJUS QUANTO A RELATÓRIO DA CONITEC ACERCA DO MEDICAMENTO DENOSUMABE 60MG/ML (PROLIA ). AUTORA, TITULAR DO PLANO DE SAÚDE OPERADO PELA RÉ, E PORTADORA DE OSTEOPOROSE GRAVE (OSTEOPENIA DENSITOMÉTRICA COM FRATURAS POR FRAGILIDADE EM COLUNA VERTEBRAL, TÍBIA DIREITA E FÍBULA DIREITA), NECESSITANDO DE REPOSIÇÃO ENDOVENOSA DE PROLIA (DENOSUMABE 60MG/ML - INJETÁVEL). INAPLICABILIDADE DAS NORMAS FIXADAS NO CDC - JÁ QUE O PLANO DE SAÚDE DA AUTORA É OPERADO PELO SISTEMA DE AUTOGESTÃO (SÚMULA 608/STJ), DEVENDO O CONTRATO, PORÉM, SER INTERPRETADO DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO SEGURADO, PORQUANTO REGIDO PELO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ CONTRATUAL, NOS TERMOS DO ART. 422 DO CÓDIGO CIVIL. MEDICAÇÃO INTRAVENOSA OU INJETÁVEL QUE NECESSITE DE SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL HABILITADO EM SAÚDE, QUE NÃO É CONSIDERADA COMO TRATAMENTO DOMICILIAR (É DE USO AMBULATORIAL OU ESPÉCIE DE MEDICAÇÃO ASSISTIDA), SENDO INDEVIDA, PORTANTO, A NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ. LEI Nº 14.454/22, QUE ALTEROU A LEI Nº 9.656/1998, PARA ESTABELECER CRITÉRIOS QUE PERMITAM A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS DE SAÚDE QUE NÃO ESTÃO INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR (ART. 1º). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS QUE CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA PARA OS PLANOS DE SAÚDE (§ 12, DO ART. 10, DA LEI Nº 9.656/98, INCLUÍDO PELA LEI Nº 14.454/22). § 13, DO ART. 10, DA LEI Nº 9.656/98, INCLUÍDO PELA LEI Nº 14.454/22, DISPONDO QUE EM CASO DE TRATAMENTO OU PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO OU ODONTÓLOGO ASSISTENTE QUE NÃO ESTEJAM PREVISTOS NO ROL REFERIDO NO § 12 DESTE ARTIGO, A COBERTURA DEVERÁ SER AUTORIZADA PELA OPERADORA DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, DESDE QUE: I - EXISTA COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO; OU II - EXISTAM RECOMENDAÇÕES PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (CONITEC), OU EXISTA RECOMENDAÇÃO DE,
[trecho intermediário suprimido]
CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ.
2. Rever a conclusão do Tribunal de origem no sentido de que a recusa indevida de cobertura ensejou danos morais exige a incursão na seara probatória dos autos, o que não é permitido nesta instância especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.
3. Agravo interno desprovido. (Grifei)
(AgInt nos EDcl no REsp n. 2.143.623/SP, rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 2128/2024, Dje 9/12/2024.)
A ausência de divergência entre o acórdão recorrido e o entendimento deste Sodalício atrai a incidência da Súmula n. 83/STJ - Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.
Ante o exposto, não conheço do recurso especial.
Majoro os honorários recursais para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
Publique-se. Intimem-se.
EMENTA