Direito civil e do consumidor — AgInt no AREsp 3041116

Ementa oficial

Direito civil e do consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Exame PET-CT para tratamento de câncer. Rol da ANS. Lei 14.454/2022. Súmula 83/STJ. Agravo interno provido para reconsiderar decisão anterior. Recurso especial desprovido. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que não conheceu do agravo em recurso especial e consequente incidência da Súmula 182/STJ. O recurso especial foi interposto contra acórdão de Tribunal de Justiça que, em ação de indenização por danos morais e materiais, manteve a condenação da operadora ao ressarcimento de valores de exames (PET-CT e outros) custeados pela beneficiária portadora de neoplasia maligna de mama, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura fundada na ausência de previsão no rol da ANS. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita, à luz do art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998 e do regime do rol de procedimentos da ANS (inclusive após a Lei 14.454/2022), a negativa de cobertura de exame PET-CT prescrito por médico para diagnóstico e tratamento de câncer, sob o argumento de ausência de previsão no rol; e (ii) saber se o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, de modo a atrair o óbice da Súmula 83/STJ e justificar a negativa de provimento ao recurso especial, afastada a incidência da Súmula 182/STJ quanto ao agravo em recurso especial. III. Razões de decidir 3. Reconhece-se que o agravo em recurso especial impugnou de forma suficiente e específica o fundamento de inadmissibilidade baseado na Súmula 83/STJ, razão pela qual se afasta a incidência, por analogia, da Súmula 182/STJ e se torna sem efeito a decisão anterior que não conheceu do agravo. 4. Afirma-se, à luz da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que, embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, sua aplicação é mitigada em hipóteses específicas, entre as quais se destacam os procedimentos e exames relacionados ao tratamento de câncer, para os quais a recusa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão no rol ou nas diretrizes de utilização é considerada abusiva. 5. Constata-se que o Tribunal de origem aplicou a tese do rol taxativo mitigado, reconheceu a imprescindibilidade do exame PET-CT para o diagnóstico e tratamento de neoplasia maligna de mama, ressaltou a ausência de demonstração de procedimento substitutivo de igual ou maior eficácia previsto no rol e, com fundamento também na Lei 14.454/2022, concluiu pela abusividade da negativa de cobertura, em alinhamento com a orientação do Superior Tribunal de Justiça, o que atrai o óbice da Súmula 83/STJ ao recurso especial. IV. Dispositivo 6. Resultado do Julgamento: Agravo interno provido para reconsiderar a decisão anterior, conhecer do agravo em recurso especial e negar provimento ao recurso especial.