DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL — AREsp 2863958

Ementa oficial

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO ABUSIVA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. INVIABILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. AGRAVO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da CF/1988, contra acórdão que reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), limitando a cobrança de coparticipação de forma a garantir a continuidade da terapêutica. A operadora alegou violação ao art. 16, VIII, da Lei 9.656/98 e divergência jurisprudencial quanto à legalidade da coparticipação. O Tribunal de origem reconheceu a abusividade da cláusula contratual que inviabilizava o acesso ao tratamento prescrito e decidiu pela fixação de teto razoável à coparticipação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é admissível a limitação judicial da coparticipação contratual em plano de saúde para viabilizar tratamento multidisciplinar de paciente com TEA; (ii) determinar se a cobertura de terapias não expressamente previstas no rol da ANS pode ser exigida em caráter excepcional. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ admite cláusulas de coparticipação em contratos de plano de saúde, desde que não impliquem em restrição ao acesso aos serviços essenciais de saúde, sob pena de abusividade. 4. A limitação judicial da coparticipação é válida quando necessária à continuidade de tratamento de paciente com transtorno do espectro autista, especialmente quando o valor resultante da cláusula contratual inviabiliza economicamente o acesso à saúde. 5. A jurisprudência consolidada do STJ, nos termos da Súmula 83, entende ser abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com TEA, quando inexistentes alternativas eficazes no rol da ANS. 6. A cobertura de procedimentos não constantes no rol da ANS é excepcionalmente devida, desde que observados critérios técnicos, como eficácia comprovada, inexistência de substituto terapêutico e recomendação por órgãos técnicos, conforme fixado no julgamento do REsp 2.165.234/RJ. 7. O exame das cláusulas contratuais e da situação fática do caso concreto encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ, inviabilizando o conhecimento do recurso especial. 8. A decisão recorrida encontra-se em conformidade com a jurisprudência pacífica do STJ, incidindo o óbice da Súmula 83, aplicável tanto à alínea "c" quanto à alínea "a" do art. 105, III, da CF/1988. IV. DISPOSITIVO 9. Agravo não conhecido.