PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR — AREsp 2814066

Ementa oficial

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. TRANSPLANTE CARDÍACO INDICADO EM UTI. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ROL DA RESPOSTA. ART. 35-C DA LEI 9.656/1998. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO/CUSTEIO FORA DA REDE. DISTINÇÃO ENTRE REGRA DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/1998 E INEXECUÇÃO CONTRATUAL POR AUSÊNCIA DE REDE APTA. ASTREINTES. CABIMENTO E ADEQUAÇÃO. ÓBICES SUMULARES. SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ; 182, 282 E 284/STF. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO PARCIALMENTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO. 1. Trata-se de agravo em recurso especial, em demanda de obrigação de fazer cumulada com danos morais, na qual se discute a cobertura integral de transplante cardíaco, exames e materiais correlatos, em contexto de internação em UTI e risco iminente de morte, bem como a admissibilidade e o mérito do recurso especial quanto à natureza do rol da ANS, ao reembolso/custeio for a da rede credenciada e à adequação das astreintes. 2. O objetivo recursal é decidir se (i) o agravo supera os óbices sumulares opostos na decisão de inadmissibilidade do especial; (ii) houve violação dos arts. 10, caput, § 4º, e 12, VI, da Lei 9.656/1998, dos arts. 421 e 884 do Código Civil e dos arts. 537, § 1º, e 927 do Código de Processo Civil, quanto ao custeio fora da rede e à multa cominatória; (iii) é possível revisar as conclusões do acórdão estadual sem incursão nas Súmulas 5 e 7/STJ. 3. A cobertura obrigatória nas hipóteses de urgência/emergência decorre do art. 35-C da Lei 9.656/1998 e se aplica quando caracterizado risco imediato de vida, segundo indicação médica; nessa moldura, a discussão sobre a natureza do rol da ANS não afasta o dever de custeio do tratamento essencial prescrito para doença coberta. 4. O reembolso limitado aos valores da tabela do plano, previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, distingue-se das hipóteses de inexecução contratual por ausência ou insuficiência técnica da rede credenciada; reconhecida a inexistência de corpo clínico apto para o procedimento indispensável, prevalece o custeio integral for a da rede por falha da operadora, sendo inviável, em recurso especial, a revisão das premissas fáticas à luz das Súmulas 5, 7 e 83/STJ. 5. As astreintes possuem natureza coercitiva e incidem apenas em caso de descumprimento; sua fixação preventiva, com possibilidade de modulação pelo juízo de origem nos termos do art. 537, § 1º, do CPC, afasta a alegação genérica de desproporcionalidade e de enriquecimento sem causa, não se justificando revisão em esfera especial sem demonstração de exorbitância, em razão da Súmula 7/STJ. 6. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, não provido.