DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL — AREsp 2509868

Ementa oficial

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO RISAQUIZUMABE. USO AMBULATORIAL. PREVISÃO POSTERIOR NO ROL DA ANS. TRATAMENTO PRESCRITO ANTES DA INCLUSÃO. SUPERVISÃO PROFISSIONAL EXIGIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial apresentado por operadora de plano de saúde, que alegava ser legítima a recusa de cobertura do medicamento Risanquizumabe (Skyrizi), prescrito para tratamento de psoríase, por ausência de previsão no rol da ANS à época da solicitação. A operadora sustentou a aplicação do princípio do tempus regit actum, já que o medicamento passou a constar do rol apenas após a negativa. O Tribunal de origem entendeu que, diante da ausência de alternativa eficaz, da necessidade de aplicação sob supervisão profissional e da recomendação médica fundamentada, era obrigatória a cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de medicamento prescrito antes de sua inclusão no rol da ANS, mesmo quando comprovada sua eficácia e ausência de alternativa terapêutica eficaz; (ii) estabelecer se a natureza do medicamento - de uso ambulatorial e com necessidade de supervisão - afasta a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar; (iii) determinar se é admissível o recurso especial quando a decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O STJ considera abusiva a negativa de cobertura de medicamentos que, embora não constem do rol da ANS à época da prescrição, sejam recomendados por médico assistente como necessários, não possuam substituto terapêutico eficaz e tenham eficácia comprovada, especialmente quando há aplicação assistida, em ambiente ambulatorial. 4. O medicamento Risanquizumabe, ainda que inicialmente fora do rol, passou a ter cobertura obrigatória pela ANS a partir de 06/05/2022, nos termos da Resolução Normativa 536/2022, devendo ser fornecido quando prescrito para tratamento de psoríase. 5. Medicamentos injetáveis ou intravenosos que exigem aplicação por profissional habilitado não se enquadram como de uso domiciliar, razão pela qual não são alcançados pela exclusão contratual prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998. 6. A inadmissão do recurso especial se justifica pela aplicação da Súmula 83 do STJ, pois a decisão está em conformidade com precedentes consolidados da Corte, o que afasta a possibilidade de revisão, inclusive por divergência jurisprudencial. IV. DISPOSITIVO 7. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.