DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR — REsp 2216335

Ementa oficial

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO INJETÁVEL PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA NA GESTAÇÃO. ENOXAPARINAI. INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO ESPECIAL. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve a condenação ao fornecimento de medicamento Enoxaparina 40mg, ao ressarcimento dos valores despendidos pela autora com a compra do fármaco e à compensação por danos morais decorrentes da negativa indevida de cobertura, em contexto de gravidez de alto risco e diagnóstico de trombofilia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a Enoxaparina (Clexane 40 mg), medicamento injetável prescrito para tratamento de trombofilia, pode ser excluído da cobertura sob o fundamento de ser de uso domiciliar; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura implica ilicitude contratual e gera o dever de indenizar por danos materiais e morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O medicamento prescrito, por ser injetável e exigir aplicação subcutânea ou intravenosa sob supervisão de profissional habilitado, não se enquadra como de uso domiciliar nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, mas como de uso ambulatorial ou medicação assistida. 4. A recusa de cobertura sob a justificativa de ausência de previsão contratual para medicamentos de uso domiciliar revela-se abusiva, considerando a necessidade terapêutica urgente da gestante e a natureza do medicamento, conforme entendimento pacificado no STJ. 5. A negativa de cobertura, diante de expressa indicação médica e da existência de vínculo contratual válido, frustra a finalidade do contrato de assistência à saúde e viola o dever de boa-fé objetiva, configurando ilicitude contratual. 6. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, havendo cobertura para a doença, compete ao médico assistente a definição do tratamento adequado, sendo indevida a recusa da operadora com base na natureza do medicamento. 7. A compensação por danos morais é cabível diante da negativa indevida de cobertura em situação de urgência, sendo desnecessária a prova do prejuízo, dada a natureza in re ipsa do dano moral em hipóteses como a dos autos. 8. A revisão do valor arbitrado a título de danos morais demandaria reexame do acervo fático-probatório, o que é vedado pela Súmula 7/STJ. 9. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, incidindo o óbice das Súmulas 5, 7 e 83/STJ ao conhecimento do recurso especial. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso especial não conhecido.