DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR — REsp 2214109

Ementa oficial

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA GESTANTE COM TROMBOFILIA. ENOXAPARINA 40 MG. NEGATIVA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE USO DOMICILIAR. MEDICAÇÃO INJETÁVEL. URGÊNCIA COMPROVADA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 5 E 7. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Mato Grosso que manteve sentença condenando-a a custear o fornecimento do medicamento Enoxaparina 40 mg, prescrito por médico assistente a paciente gestante com diagnóstico de trombofilia, diante do risco de complicações na gestação e da urgência comprovada do tratamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento Enoxaparina 40 mg, prescrito para gestante com trombofilia, se enquadra como de uso domiciliar para fins de exclusão da cobertura contratual; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura viola normas legais e jurisprudência aplicável à assistência suplementar à saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não abrange medicamentos injetáveis que exigem administração sob supervisão de profissional de saúde, os quais não são considerados de uso domiciliar, mas sim de uso ambulatorial ou como medicação assistida. 4. O medicamento Enoxaparina 40 mg possui forma de aplicação subcutânea ou intravenosa, o que exige orientação e controle por profissional de saúde, afastando a incidência da cláusula de exclusão invocada pela operadora. 5. A Corte estadual reconheceu, com base nas provas dos autos, que o tratamento prescrito é urgente, voltado à preservação da vida da gestante e do feto, e possui respaldo técnico-científico, tendo sua eficácia reconhecida pela CONITEC e registro na ANVISA. 6. A jurisprudência do STJ afirma que, havendo cobertura da doença, cabe ao médico assistente indicar o tratamento adequado, sendo abusiva a recusa de cobertura por ausência no rol da ANS, especialmente em hipóteses de urgência e risco à vida. 7. O reexame das cláusulas contratuais e das circunstâncias fáticas do caso concreto encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso especial. 8. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte, conforme Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso não conhecido.