DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR — REsp 2186729
Análise documental baseada na ementa oficial do Superior Tribunal de Justiça, organizada para consulta e compreensão do precedente.
Comentário editorial
Nesta leitura prática, a decisão é organizada para mostrar o que o STJ efetivamente registrou e quais dados devem ser conferidos antes de transportar o entendimento para uma situação cotidiana. O recorte processual é REsp, julgado por TERCEIRA TURMA, sob relatoria de DANIELA TEIXEIRA.
Para o cidadão, o ponto essencial é não tratar a ementa como uma regra automática: fatos, pedidos, fase processual e legislação aplicável precisam ser comparados com o caso concreto. Quando o julgamento repercutir em mobilidade, veículos, sanções ou direitos do condutor, essa conexão deve estar expressa no próprio texto oficial.
Pontos centrais da ementa
- COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA ENXAQUECA CRÔNICA.
- Recurso especial interposto por beneficiária de plano de saúde contra acórdão que deu provimento à apelação da operadora para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de custeio do medicamento Ajovy® 225mg, solução injetável mensal, prescrito para tratamento de enxaqueca crônica, com fundamento na ausência da substância no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
- Há duas questões em discussão: (i) definir se a medicação injetável Ajovy® 225mg se enquadra como de uso domiciliar para fins de exclusão da cobertura obrigatória pelos planos de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura viola normas consumeristas e contratuais, diante da prescrição médica e da eficácia comprovada do tratamento.
- A medicação prescrita possui registro na ANVISA e é indicada expressamente para o tratamento da enxaqueca crônica, o que demonstra sua regularidade sanitária e pertinência terapêutica.
Resultado indicado
Recurso provido.
Ementa oficial
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA ENXAQUECA CRÔNICA. AJOVY® (FREMANEZUMABE). MEDICAÇÃO INJETÁVEL. CARÁTER AMBULATORIAL OU ASSISTIDO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso especial interposto por beneficiária de plano de saúde contra acórdão que deu provimento à apelação da operadora para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de custeio do medicamento Ajovy® 225mg, solução injetável mensal, prescrito para tratamento de enxaqueca crônica, com fundamento na ausência da substância no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a medicação injetável Ajovy® 225mg se enquadra como de uso domiciliar para fins de exclusão da cobertura obrigatória pelos planos de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura viola normas consumeristas e contratuais, diante da prescrição médica e da eficácia comprovada do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A medicação prescrita possui registro na ANVISA e é indicada expressamente para o tratamento da enxaqueca crônica, o que demonstra sua regularidade sanitária e pertinência terapêutica. 4. O medicamento Ajovy® é de aplicação subcutânea, com necessidade de supervisão profissional, enquadrando-se como tratamento ambulatorial ou medicação assistida, e não como medicamento de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. 5. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que medicamentos injetáveis que exigem acompanhamento técnico não se sujeitam à exclusão de cobertura, sendo obrigatória sua disponibilização pelo plano de saúde, quando prescritos por profissional habilitado. 6. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado como justificativa única para a recusa da cobertura de tratamento prescrito. 7. Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a escolha do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, sendo abusiva a negativa baseada apenas em critérios genéricos ou econômicos. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso provido.
Referências legislativas
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Fonte e transparência
Conteúdo documental proveniente do conjunto oficial de dados abertos do STJ. Consulte também a pesquisa de jurisprudência do STJ e o arquivo oficial de origem deste registro.
Aviso: este material tem finalidade informativa e documental. Não constitui parecer jurídico nem garante aplicação do entendimento a outro processo.