RECURSO ESPECIAL — REsp 2043257
Análise documental baseada na ementa oficial do Superior Tribunal de Justiça, organizada para consulta e compreensão do precedente.
Comentário editorial
Nesta leitura prática, a decisão é organizada para mostrar o que o STJ efetivamente registrou e quais dados devem ser conferidos antes de transportar o entendimento para uma situação cotidiana. O recorte processual é REsp, julgado por QUARTA TURMA, sob relatoria de RAUL ARAÚJO.
Para o cidadão, o ponto essencial é não tratar a ementa como uma regra automática: fatos, pedidos, fase processual e legislação aplicável precisam ser comparados com o caso concreto. Quando o julgamento repercutir em mobilidade, veículos, sanções ou direitos do condutor, essa conexão deve estar expressa no próprio texto oficial.
Pontos centrais da ementa
- A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar possui natureza taxativa, em regra, desobrigando a operadora de custear tratamento não listado quando existe alternativa eficaz e segura já incorporada.
- A cobertura de procedimentos não previstos no rol é admitida em caráter excepcional, desde que não haja substituto terapêutico no rol e sejam preenchidos requisitos técnicos, como a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome (CONITEC, NATJUS ou órgãos internacionais).
- A Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, reforça que o rol da ANS constitui referência básica, prevendo que a cobertura de tratamentos extrarrol deve ser autorizada quando demonstrada a eficácia científica ou a recomendação técnica.
- O reconhecimento da índole abusiva da negativa, fundamentado exclusivamente na prerrogativa do médico assistente, sem a aferição dos requisitos técnicos de excepcionalidade definidos pela jurisprudência e pela legislação regente, impõe a nulidade do julgamento por carência de fundamentação técnica.
Resultado indicado
Recurso especial provido para cassar o acórdão e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem.
Ementa oficial
RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DANO MORAL E MATERIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. EXAME DÍMERO-D. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA. EXCEPCIONALIDADE. LEI 14.454/2022. NECESSIDADE DE ANÁLISE TÉCNICA. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. RECURSO PROVIDO. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar possui natureza taxativa, em regra, desobrigando a operadora de custear tratamento não listado quando existe alternativa eficaz e segura já incorporada. 2. A cobertura de procedimentos não previstos no rol é admitida em caráter excepcional, desde que não haja substituto terapêutico no rol e sejam preenchidos requisitos técnicos, como a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome (CONITEC, NATJUS ou órgãos internacionais). 3. A Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, reforça que o rol da ANS constitui referência básica, prevendo que a cobertura de tratamentos extrarrol deve ser autorizada quando demonstrada a eficácia científica ou a recomendação técnica. 4. O reconhecimento da índole abusiva da negativa, fundamentado exclusivamente na prerrogativa do médico assistente, sem a aferição dos requisitos técnicos de excepcionalidade definidos pela jurisprudência e pela legislação regente, impõe a nulidade do julgamento por carência de fundamentação técnica. 5. A impossibilidade de reexame de provas em sede de recurso especial (Súmula 7/STJ) determina o retorno dos autos à instância de origem para que se proceda ao novo julgamento da controvérsia sob a ótica dos critérios fixados nos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP e na Lei 14.454/2022. 6. Recurso especial provido para cassar o acórdão e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem.
Referências legislativas
["LEG:FED LEI:014454 ANO:2022", "LEG:FED LEI:009656 ANO:1998\n ***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À\n SAÚDE\n ART:00010 PAR:00004 PAR:00013 INC:00001", "LEG:FED SUM:****** ANO:****\n ***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA\n SUM:000007"]
Fonte e transparência
Conteúdo documental proveniente do conjunto oficial de dados abertos do STJ. Consulte também a pesquisa de jurisprudência do STJ e o arquivo oficial de origem deste registro.
Aviso: este material tem finalidade informativa e documental. Não constitui parecer jurídico nem garante aplicação do entendimento a outro processo.